2 Cote Vermeille

St Cyprien en Roussillon

3 rue Paul Claudel

66750 Saint Cyprien

Je souhaite faire partie des membres bienfaiteurs du club :

 « 2 Cote Vermeille » pour l’année 200_/200_.

Nom ou raison sociale :_______________________

Adresse :__________________________________

Tel :__-__-__-__-__.

Je verse donc la somme totale de :________€.

(La participation minimum est fixée à 10.00 €.)

Fait le_________________

Signature

Le Président du Club :

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Le Trésorier :

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